Aw.: Popiersie króla w prawo, w koronie i zbroi, z Orderem Złotego Runa
i w płaszczu spiętym agrafą, w którą wpisano datę 1614.
Rok 1614 pojawia się też nad koroną króla. Na ramieniu inicjały S.A. (Samuel Ammon, medalier).
Napis rozpoczęty i zakończony ozdobnym ornamentem roślinnym. W otoku:
ÌSIGISMVNDVS∙III∙D:G:REX∙POLONIÆ∙MAG:DVX∙LIT:RVS∙PRVSSIÆÌ
Rw.: Herb Gdańska podtrzymywany przez dwa lwy. Nad tarczą kompozycja z gałązek lauru i palmy.
Pod tarczą rozdzielone inicjałyS-A (Samuel Ammon, medalier) i data 16-14,
dodatkowo wśród ornamentów inicjały F-B (nieznany rytownik lub medalier). W otoku:
ÌEX∙AVRO∙SOLIDO∙CIVITAS∙GEDANENSIS∙FIERI∙F:Ì

Wyjątkowej klasy donatywa Zygmunta III Wazy, potwierdzająca kunszt warsztatu medalierskiego Samuela Ammona z Gdańska – autora i wykonawcy stempli.

Niewielkie uszkodzenia obrzeża.

Friedberg.6; Kaleniecki s. 205; CNG.203