Aw.: Popiersie króla w prawo, w koronie i zbroi, z Orderem Złotego Runa
i w płaszczu spiętym agrafą, w którą wpisano datę 1614 ułożony w krzyż.
Rok 1614 pojawia się też nad koroną króla. Na ramieniu inicjały S.A. (Samuel Ammon, medalier)
Napis rozpoczęty i zakończony ozdobnym ornamentem roślinnym. W otoku:
SIGISMVNDVS∙III∙D:G: REX∙POLONIÆ∙ MAG:DVX∙LIT:RVS∙PRVSSIÆ

Rw.: Herb Gdańska podtrzymywany przez dwa lwy. Pod tarczą rozdzielone inicjały
S-A (Samuel Ammon, medalier) i trzykrotnie umieszczona data 16-14,
dodatkowo wśród ornamentów inicjały F-B (nieznany rytownik lub medalier). W otoku: EX∙AVRO∙ SOLIDO∙ CIVITAS∙ GEDANENSIS∙FIERI∙F:

Wyjątkowej klasy donatywa ukazująca kunszt warsztatu medalierskiego Samuela Ammona
z Gdańska.

Literatura :  Kaleniecki s. 205; Friedberg.6; Dutkowski, Suchanek CNG.203; H-Cz.1309