Aw.: Popiersie króla z gołą głową, w zbroi dekorowanej motywami roślinnymi. Płaszcz spięty broszą na ramieniu, na piersi Order Złotego Runa. U dołu na zbroi data 1617 i inicjały medaliera S.A. (Samuel Ammon). Pod ramieniem drobne litery DC (Daniel Cluver), nad ramieniem rok 1617 i litery AVHh (Herman Han) W otoku od lewej napis: SIGISMVNDVS III D G POLONIÆ ET SVECIÆ REX D PRVSSIÆ

Rw.: Panorama miasta i jego fortyfikacji widziana od południowego zachodu. Na pierwszym planie tereny podmiejskie przecięte kanałem Raduni. Na błoniach postacie pieszych, jeźdźcy, zaprzęgi konne, po drugiej stronie drzewa i zabudowania. W środkowej części ufortyfikowane miasto z  zaznaczonymi bastionami, wieżami kościołów i ratuszem. Powyżej widok na rzekę Wisłę wraz z latarnią twierdzy w Wisłoujściu. Z prawej nad linią morza oraz na wysepce wiślanej data 1620. U dołu rok 1619. Na wijącej się poza miastem rzece napis VISTVLA F, wyżej rok 1620. Wewnątrz miasta nad wieżami kościoła Mariackiego miniaturowy napis: CAM PUB. Na wpływającej do miasta rzece napis: RADVNIA F. U góry ozdobny kartusz z herbem miasta podtrzymywany przez dwa putta. Napis: CIVITAS GEDANENSIS F F (miasto Gdańsk wybić nakazało).

Donatywa została zaprojektowana i odlana w złocie oraz srebrze przez znakomitego gdańskiego Medaliera Samuela Ammona. Projekty do tej donatywy wykonał malarz gdański Herman Han. Jedna z niewielu donatyw z najpełniejszym w polskiej numizmatyce widokiem miasta.

Raczyński 83; Hildebrandt 25; Rühle 10; Gumowski (1957) s. 260

Literatura: Raczyński 83; Hildebrandt 25; Rühle 10; Gumowski (1957) s. 260