Aw.: Popiersie króla z gołą głową, w zbroi dekorowanej motywami roślinnymi.
Płaszcz spięty broszą na ramieniu, na piersi Order Złotego Runa.
U dołu na zbroi data 1617 i inicjały medaliera S.A. (Samuel Ammon).
Pod ramieniem drobne litery DC (Daniel Cluver),
nad ramieniem rok 1617 i litery AVHh (Herman Han)
W otoku od lewej napis: SIGISMVNDVS III D G POLONIÆ ET SVECIÆ REX D PRVSSIÆ
Rw.: Panorama miasta i jego fortyfikacji widziana od południowego zachodu. Na pierwszym planie
tereny podmiejskie przecięte kanałem Raduni. Na błoniach postacie pieszych, jeźdźcy, zaprzęgi
konne, po drugiej stronie drzewa i zabudowania. W środkowej części ufortyfikowane miasto
z zaznaczonymi bastionami, wieżami kościołów i ratuszem. Powyżej widok na rzekę Wisłę, wraz
z latarnią twierdzy w Wisłoujściu. Z prawej nad linią morza, oraz na wysepce wiślanej data 1620.
U dołu rok 1619. Na wijącej się poza miastem rzece napis VISTVLA F, wyżej rok 1620. Wewnątrz
miasta nad wieżami kościoła Mariackiego miniaturowy napis: CAM PUB. Na wpływającej do miasta
rzece napis: RADVNIA F. U góry ozdobny kartusz z herbem miasta podtrzymywany przez dwa
putta. Napis: CIVITAS GEDANENSIS F F (miasto Gdańsk wybić nakazało).

Donatywa została zaprojektowana i odlana w złocie i srebrze przez znakomitego gdańskiego Medaliera
Samuela Ammona. Projekty do tej donatywy wykonał malarz gdański Herman Han.

Raczyński 83; Stahr (1990) s. 80; CNG 209.b