Aw.: Popiersie króla z gołą głową, w zbroi dekorowanej motywami roślinnymi. Płaszcz spięty broszą na ramieniu, na piersi Order Złotego Runa. U dołu na zbroi data 1617 i inicjały medaliera S.A. (Samuel Ammon). Pod ramieniem drobne litery DC (Daniel Cluver), nad ramieniem rok 1617 i litery AVHh (Herman Han). W otoku od lewej napis: SIGISMVNDVS III D G POLONIÆ ET SVECIÆ REX D PRVSSIÆ
Rw.: Panorama miasta i jego fortyfikacji widziana od południowego zachodu. Na pierwszym planie tereny podmiejskie przecięte kanałem Raduni. Z prawej nad linią morza, oraz na wysepce wiślanej data 1620. U dołu rok 1619. Napis: CIVITASGEDANENSIS F F (miasto Gdańsk wybić nakazało).

Donatywa została zaprojektowana i odlana w złocie i srebrze przez znakomitego gdańskiego Medaliera Samuela Ammona. Projekty do tej donatywy wykonał malarz gdański Herman Han.

Patyna, resztki połysku.

Raczyński 83; Stahr (1990) s. 80; CNG 209.b