Wersja bita z cienkiej blachy, łączona czterema nitami, na rewersie numerowana 293.
Odznakę stanowi srebrny równoramienny krzyż o wciętych końcach ramion pokryty granatową emalią. Na ramionach nałożony pierścień wypełniony liśćmi laurowymi. Na pierścieniu napis NACZ-DOW-WP-SZT-GEN-1918-1921. W polu pierścienia znajduje się orzeł wsparty na dwóch skrzyżowanych buławach marszałkowskich.
Ubytki emalii wewnątrz pierścienia z liści laurowych oraz widoczne spękania na ramionach krzyża.
Mocowanie w postaci gwintowanego słupka, brak nakrętki.
Stan dobry.