Aw: Półpostać króla w koronie i zbroi z mieczem opartym o ramię.
W otoku: SIGIS III D G REX POL M D LI RVS PRV M
Rw: Pod koroną czteropolowa tarcza herbowa z małą tarczą z herbem Snop Wazów w środku. Po bokach tarczy data 16-21. Jako ozdoby po bokach tarczy ornamenty floralne z dużą rozetą. U dołu napis przerywa tarcza z herbem Sas (Mikołaj Daniłłowicz, podskarbi wielki koronny).
W otoku: SAM LIV NEC NO SVE – GOT VAN Q HRI R

Bardzo ciekawa odmiana awersu i rewersu – hybryda. Rzadkość R4.

Kopicki (-); Shatalin/Grenbdel BD21-94 R3