Krzyż na środku którego w obwódce św. Jerzy pokonujący smoka, na stronie odwrotnej w medalionie monogram Mikołaja II, na dolnym ramieniu 4 / CTEП, na bocznych ramionach wybity numer 172-648 mocowanie na wstążkę (brak wstążki).

Nadany w końcówce 1914 roku bądź na początku 1915.

Zacięcie na rewersie.

Wymiary: 33,7 x 40,5 mm (z uchem)