Krzyż na środku którego w obwódce św. Jerzy pokonujący smoka, na stronie odwrotnej w medalionie monogram Mikołaja II, na dolnym ramieniu 4 / CTEП, na bocznych ramionach wybity numer 517-294 mocowanie na wstążkę (brak wstążki).

Wymiary: 34,2 x 40,5 mm (z uchem)