Aw.: Popiersie króla w prawo, w koronie i zbroi, w płaszczu spiętym agrafą,
w którą wpisano datę 1614. Na piersi Order Złotego Runa.
W otoku: SIGISMVNDVS III D G REX POLONIÆ MAG DVX LIT RVS PRVSSIÆ
Rw.: Herb Gdańska podtrzymywany przez dwa lwy. Nad tarczą kompozycja z gałązek lauru i palmy.
Pod tarczą inicjały S-A (Samuel Ammon, medalier) i data 16-14,
wśród ornamentów inicjały F-B
W otoku: EX AVRO SOLIDO CIVITAS GEDANENSIS FIERI F

Wyjątkowej klasy donatywa Zygmunta III Wazy, potwierdzająca kunszt warsztatu medalierskiego
Samuela Ammona z Gdańska – autora i wykonawcy stempli. Rok 1614 pojawia się również nad
koroną króla. Na ramieniu inicjały SA (Samuel Ammon, medalier). Napis rozpoczęty i zakończony
ozdobnym ornamentem roślinnym.

Friedberg 6; Kaleniecki s. 205; CNG 203