Aw.: Popiersie w koronie, zbroi i w krezie z Orderem Złotego Runa. W otoku:
SIGIS.III.D:G:REX.POL:M:D:LIT:RVS:PRVS.
Rw.: Dwa lwy podtrzymują tarczę miejską wspartą na ozdobnej konsoli. Nad tarczą dwa liście palmowe
ozdobione trójlistną gałązką. Po bokach gałązki data 16-31,
u dołu inicjały S-B (Samuel Berman). Przed napisem arabeska. W otoku:
pEXpAVROpSOLIDOpCIVITASpGEDANENSISpF:F:p

Bardzo rzadko spotykana donatywa, znane są egzemplarze o wadze od półtora do trzech dukatów. F. Vossberg odnotował egzemplarz o wadze 3 dukatów, 2 dukaty znajdują się w kolekcji Czapskich, a w MNW półtoradukatówka odbita tym stemplem. Na awersie znak własnościowy Potockich - herb Pilawa.

Jedyna dostępna sztuka na rynku numizmatycznym.

Pięknie zachowany egzemplarz.

Kurpiewski.2324; Friedberg nie notuje; CNG.194; Kaleniecki (ten egzemplarz) s. 203; H-Cz.5812